Συνεντεύξεις - Άρθρα

Θεραπεύοντας μια «νέα» καρδιά χωρίς προσθετική βαλβίδα

Όταν έχεις να αντιμετωπίσεις έναν παιδιατρικό ασθενή με συγγενή καρδιοπάθεια, οι παράμετροι που πρέπει να λάβεις υπόψη σου για τον τύπο της αγωγής που θα ακολουθήσεις, πόσω μάλλον για την μεθοδολογία μιας επέμβασης εάν αυτή κριθεί αναγκαία, είναι πολλοί και αφορούν όχι μόνο την κατά περίπτωση ιατρικώς ορθή αντιμετώπιση του περιστατικού, αλλά και την ποιότητα ζωής που το κάθε παιδί-ασθενής θα έχει έκτοτε.

Οφείλεις επίσης να επιλέξεις λύσεις που θα ελαχιστοποιήσουν την πιθανότητα περαιτέρω επεμβάσεων στη διάρκεια της ζωής του.
Μια αντιστοίχως δύσκολη περίπτωση αντιμετωπίσαμε στο Τμήμα Παίδων & Συγγενών Καρδιοπαθειών του Ωνασείου, όταν προ εβδομάδων κληθήκαμε να αποφασίσουμε για τον τύπο επέμβασης σε έναν ασθενή με συγγενή καρδιοπάθεια, 18 ετών, ο οποίος παράλληλα είχε αναπτύξει ανεύρυσμα αορτής.

Η περίπτωση του νεαρού παρουσίαζε ιδιαίτερο ενδιαφέρον ιατρικά, καθώς η καρδιά του εμφάνιζε μια διπλή παθολογία: το πρώτο κομμάτι αφορά σε μια εκ γενετής δυσλειτουργία της βαλβίδας που εμφανίζεται σε συγκεκριμένο ποσοστό στον γενικό πληθυσμό και ονομάζεται ‘δίπτυχη αορτική βαλβίδα’.

Η δίπτυχη αορτική βαλβίδα είναι μια κατασκευαστική ανωμαλία της συγκεκριμένης βαλβίδας (που έχει δύο πτυχές αντί για τρεις όπως μια φυσιολογική καρδιά) η οποία κάποια στιγμή στη ζωή του ασθενούς με μαθηματική ακρίβεια θα «χαλάσει», άρα θα χρειαστεί εξωτερική παρέμβαση.

Το δεύτερο προβληματικό σημείο στην προκειμένη περίπτωση αφορούσε μια διάταση που εξελίχθηκε σε ανεύρυσμα της αορτικής ρίζας, δηλαδή του αρχικού τμήματος, του «σωλήνα» που βγαίνει από την καρδιά και δίνει αίμα σε όλο το σώμα και ονομάζεται αορτή και του εγγύς τμήματος που ονομάζεται ανιούσα αορτή.

Το πρόβλημα με την ύπαρξη ενός ανευρύσματος έγκειται στο γεγονός ότι όσο πιο πολύ διατείνεται το ανεύρυσμα («ξεχειλώνει») τόσο αυξάνει ο κίνδυνος να σπάσει με αποτέλεσμα την ανάπτυξη κατακλυσμιαίας εσωτερικής αιμορραγίας που στην καλύτερη των περιπτώσεων μπορεί να περιχαρακωθεί από τον οργανισμό και κατόπιν ο ασθενής να πρέπει να χειρουργηθεί επειγόντως –αλλά με υψηλό ποσοστό νοσηρότητας είτε θνητότητας- αφετέρου να συμβεί μια δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή να μην σπάσει το ανεύρυσμα μεν, αλλά να σκίσει εσωτερικά το τοίχωμα της αορτής.

Από προηγούμενες εμπειρίες γνωρίζουμε ότι αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά μετά τα 5-5,5 εκατοστά διάμετρο του ανευρύσματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις και ανάλογα με την υποκείμενη παθολογία συνιστούμε χειρουργική αντιμετώπιση.

Στην εν λόγω περίπτωση υπήρχε αυτός ο συνδυασμός παθολογίας σε ένα νέο παιδί 18 ετών, όπου αφενός μεν το ανεύρυσμα τα τελευταία δύο χρόνια μεγάλωνε σε βαθμό που κρίθηκε ανησυχητικός, αφετέρου είχαμε να αντιμετωπίσουμε μια βαλβίδα με ήπια παθολογία στην παρούσα φάση για την οποία δεν θα έπρεπε να χειρουργηθεί.

Παρόλα αυτά οι αυξανόμενες διαστάσεις του ανευρύσματος έδωσαν την ένδειξη για χειρουργείο.
Εξελίσσοντας την επέμβαση κατά David για μια ζωή χωρίς φάρμακα

Στις κλασσικές περιπτώσεις η συνήθης χειρουργική αντιμετώπιση αφορά αφαίρεση του ανευρύσματος και παράλληλα και της βαλβίδας και τοποθέτηση ενός βαλβιδοφόρου μοσχεύματος –δηλαδή ενός μοσχεύματος στο οποίο υπάρχει ένας αγωγός αίματος και μέσα σε αυτόν είναι προκατασκευασμένη μεταλλική βαλβίδα.

Η βαλβίδα αυτή καθεαυτή είναι η κλασσική συνιστώμενη λύση για να μην χρειαστεί ο ασθενής νέα παρέμβαση στο μέλλον. Παρόλα αυτά έχει συγκεκριμένα μειονεκτήματα όπως ότι είναι ένα ξένο σώμα και υπόκειται στον κίνδυνο λοιμώξεων, δεύτερον ότι ο ασθενής χρειάζεται να λαμβάνει εφ’ όρου ζωής αντιπηκτική φαρμακευτική αγωγή που χρειάζεται ιδιαίτερη φροντίδα και έλεγχο ανά μήνα.

Αυτό αποτελεί μια σημαντική δέσμευση για τη ζωή των ασθενών αυτών, οπότε αναπόφευκτα αποτελεί και ανασταλτικό παράγοντα για έναν νέο άνθρωπο και την περαιτέρω ζωή του.

Όσον αφορά στη συγκεκριμένη περίπτωση του 18χρονου, επιλέξαμε να του αποκαταστήσουμε τη βλάβη χωρίς προσθετική βαλβίδα με μια ιδιαίτερα δύσκολη και πρωτοπόρα μέθοδο.

Ως επικεφαλής της χειρουργικής ομάδας, επέλεξα και όλοι συνομολογήσαμε ότι θα μπορούσαμε να επεκτείνουμε τις δυνατότητες μιας μεθόδου που εδώ και μερικά χρόνια εφαρμόζεται, της λεγόμενης επέμβασης κατά David (από το όνομα του πρωτεργάτη της) και η οποία αφορά κυρίως την αντιμετώπιση του ανευρύσματος.

Με βάση αυτή τη μέθοδο, ο χειρουργός μπορεί να εξαιρέσει το ανεύρυσμα χρησιμοποιώντας ένα μόσχευμα στο οποίο θα επανεμφυτεύσει την ίδια τη γηγενή βαλβίδα του ασθενούς, με δεδομένο ότι αυτή ήταν μια υγιής βαλβίδα –μια τρίπτυχη βαλβίδα.

Εμείς επιλέξαμε να εφαρμόσουμε την επεκταθείσα μέθοδο, έχοντας την τεχνική επάρκεια να το κάνουμε, καθώς πρόκειται για μια αρκετά σύμπλοκη τεχνικά επέμβαση, που αφορά και όσους έχουν δίπτυχη αορτική βαλβίδα με ανεπάρκεια.

Στην περίπτωση αυτή επιδιορθώνεται χειρουργικά η ανεπάρκεια της γηγενούς αορτικής βαλβίδας και εμφυτεύεται ξανά. Και στην περίπτωση του 18χρονου ασθενούς, η αορτική βαλβίδα του είχε ήπια προς μέτρια ανεπάρκεια, οπότε εκτιμήσαμε ιατρικά ότι μπορούσε να επανεμφυτευθεί μετά την ολοκλήρωση της εκτομής του ανευρύσματος, με κριτήριο πάντα την επίτευξη του βέλτιστου επιπέδου ζωής για έναν νέο άνθρωπο, αλλά και τον περιορισμό σημαντικών επιπλοκών από την υιοθέτηση της κλασικής λύσης μεταλλικής βαλβίδας.

Ο ασθενής υποβλήθηκε λοιπόν σε αυτή την επέμβαση, όπου του αφαιρέθηκε εξ ολοκλήρου το ανεύρυσμα, έγινε πλαστική επιδιόρθωση και στη συνέχεια επαναμφύτευση αυτής της βαλβίδας μέσα στο μόσχευμα και η επανεμφύτευση των στεφανιαίων αρτηριών που είναι μέρος αυτής της επέμβασης ούτως ή άλλως.

Η άμεση μετεγχειρητική εικόνα ήταν άκρως ικανοποιητική και η μετεγχειρητική πορεία του νέου ασθενούς ήταν ομαλή χωρίς καμία επιπλοκή, με αποτέλεσμα να πάρει εξιτήριο και να μπορεί να συνεχίσει τη ζωή του χωρίς καμία φαρμακευτική αγωγή ή προσοχή.

Το μειονέκτημα, εάν κάποιος μπορεί να θέσει έτσι, αυτής της επέμβασης είναι ότι η επανεμφυτευμένη βαλβίδα που είναι μη φυσιολογικά επισκευασμένη θα ακολουθήσει τη φυσική της πορεία – εξέλιξη – φθορά. Και στην πορεία των ετών θα χρειαστεί να αντικατασταθεί με μια προσθετική βαλβίδα.

Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι αυτό ως ενδεχόμενο μπορεί να συμβεί σε εύρος χρόνου από 10 έως 20 χρόνια, ίσως και παραπάνω δίνοντας τη δυνατότητα σε έναν νέο άνθρωπο να έχει μια απολύτως φυσιολογική ζωή έως τότε.

ΣΗΜ: Η επέμβαση David έχει ξαναγίνει στην Ελλάδα, στο ΩΚΚ έχει γίνει και η πρώτη παιδιατρική David στον ελλαδικό χώρο. Ωστόσο η επέμβαση David δίπτυχης αορτικής βαλβίδας με πλαστική επιδιόρθωση αυτής και επανεμφύτευση, είναι η πρώτη φορά που έγινε στην Ελλάδα από τον Dr. Φ. Μητρόπουλο και την χειρουργική ομάδα του Τμήματος Παίδων & Συγγενών Καρδιοπαθειών του ΩΚΚ.

Φ.Α. Μητρόπουλος, καρδιοχειρουργός, Αναπληρωτής Διευθυντής Καρδιοχειρουργικού Τμήματος Παίδων & Συγγενών Καρδιοπαθειών ΩΚΚ

Σχετικά Άρθρα

Back to top button