Συνεντεύξεις - Άρθρα

ΣΔΙΤ στην Υγεία. Τι καταλαβαίνετε;

Γράφει ο Ευάγγελος Κατσίκης δικηγόρος

Η ιδέα της σύμπραξης του Ιδιωτικού με τον Δημόσιο τομέα στην παροχή υπηρεσιών υγείας είναι ένα από τα καυτά θέματα της επικαιρότητας. Αν και πρόκειται για παλιά πρακτική, που στο εξωτερικό ήταν ευρέως διαδεδομένη, στην χώρα μας ο ιδιωτικός τομέας αντιμετωπιζόταν από την κρατική νομενκλατούρα ως ο εχθρός του δημοσίου συμφέροντος, το οποίο ταυτιζόταν με αποκλειστικά με την δημιουργία νέων κρατικών δομών.

Οι κρατικές δομές δεν ήταν υποχρεωμένες ποτέ να δώσουν στοιχεία για το έργο που παρήγαγαν και την αποτελεσματικότητά τους, ενώ (ακόμα και σήμερα μετά τα τόσα μνημόνια) η χρηματοδότησή τους είναι αδιαφανής (π.χ. ΦΕΚ β’ 4828/24.12.2019) με την έννοια ότι δεν μπορεί να αποτυπωθεί το πραγματικό κόστος λειτουργίας της κάθε μονάδας.

Επιτέλους, η αντίληψη ότι η ανάγκη μέτρηση της αποδοτικότητας του κάθε φορέα και η καταγραφή του πραγματικού κόστους είναι επιτακτική, έγινε κοινός τόπος. Στα πλαίσια αυτά οι συμπράξεις μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού τομέα φαίνεται να αποτελούν μονόδρομο, κυρίως λόγω της εγγενούς αδυναμίας του ελληνικού δημοσίου συστήματος να αξιοποιήσει αποδοτικά τα διαθέσιμα κονδύλια.

Και εδώ πρέπει να τονιστεί ότι τα (σημερινά) διαθέσιμα κονδύλια στην υγεία είναι ικανά να εξασφαλίσουν, στους ασφαλισμένους, υπηρεσίες υγείας πολύ υψηλότερου επιπέδου απ’ ότι σήμερα. Το σύστημα συνεπώς πάσχει (κυρίως) από κακή αξιοποίηση των διαθεσίμων πόρων και δευτερευόντως από υποχρηματοδότηση. Σε αυτό – το ιδιαίτερα Ελληνικό- πλαίσιο οι Συμπράξεις Δημοσίου Ιδιωτικού Τομέα αποτελούν ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο για την αντιμετώπιση του φαινομένου.

Τι εννοούμε όμως με τον όρο ΣΔΙΤ;

Μιλώντας με σημαντικούς παράγοντες έχω διαπιστώσει ότι καθένας τους έχει διαφορετική αντίληψη για το τι συνιστά ένα ΣΔΙΤ, πως λειτουργεί και ποια είναι τα αποτελέσματά του. Ας ξεδιαλύνουμε τα πράγματα καταγράφοντας τα χαρακτηριστικά ενός ΣΔΙΤ.

Ο βασικός ορισμός ενός ΣΔΙΤ είναι “μια μακροπρόθεσμη σύμβαση μεταξύ ιδιωτικών και κυβερνητικών φορέων για την παροχή δημόσιου παγίου στοιχείου ή υπηρεσίας, στην οποία ο ιδιωτικός φορέας φέρει σημαντική ευθύνη διαχείρισης του κινδύνου και του έργου και η αμοιβή του ιδιωτικού φορέα συνδέεται με την απόδοση” (PPP Knowledge Lab).

Η απλή συνεργασία του ιδιωτικού τομέα με έναν δημόσιο οργανισμό δεν συνιστά από μόνη της επαρκή λόγο για να περιγράψει μια σχέση ως ΣΔΙΤ. Ούτε και η χρηματοδότηση και κατασκευή ενός έργου ή η παροχή μιας υπηρεσίας από τον ιδιωτικό τομέα. Η φύση των εσόδων δεν αποτελεί αποφασιστικό παράγοντα, καθώς υπάρχουν πολλές μορφές συμβατικών και εξωσυμβατικών ρυθμίσεων, όπου τα έσοδα μπορεί να προέρχονται είτε από τους χρήστες είτε από τον προϋπολογισμό του κράτους ή και από πολλές άλλες πηγές. Συνεπώς, συμβάσεις leasing (όπως αυτές για την απόκτηση και λειτουργία αξονικών και μαγνητικών τομογράφων στα ελληνικά νοσοκομεία των αρχών του 2000) ή outsourcing υπηρεσιών (π.χ. καθαριότητα, συντήρηση κτλ.) δεν συνιστούν ΣΔΙΤ.

Κύριο χαρακτηριστικό ενός ΣΔΙΤ είναι η μεγάλη διάρκειά του προκειμένου να περιορίζεται (και να διαχέεται χρονικά) κίνδυνος που υποχρεωτικά αναλαμβάνει ο ιδιώτης που έχει και την διαχείριση του έργου ή της υπηρεσίας. Ο ιδιώτης αναλαμβάνει κίνδυνο για το έργο και δεν παρέχει απλά μια υπηρεσία. Κρίσιμο στοιχείο είναι ότι η αμοιβή συνδέεται με την απόδοση και συνεπώς προϋπόθεση κάθε ΣΔΙΤ είναι η εκ των προτέρων καταγραφή στόχων σε σχέση με βασικές παραμέτρους (KPIs ή Key Performance Indicators).

Προκειμένου να μπορούν να συμφωνηθούν οι στόχοι θα πρέπει η λειτουργία του έργου να είναι διαφανής (η φορμαλιστική προσέγγιση του Έλληνα νομοθέτη προβλέπει την δημιουργία εταιρείας ειδικού σκοπού SPV αποκλείοντας έτσι τα «συμβατικά» ΣΔΙΤ (contractual PPPs). Η αλλαγή αυτού του πλαισίου έχει παραβλεφθεί, μέχρι τώρα, αλλά είναι κρίσιμη για το μέλλον.

Τα ΣΔΙΤ έχουν πολλές κατηγοριοποιήσεις αλλά τα σχετικά με την υγεία μπορούν να οριστούν σε αυτά που αφορούν την χρηματοδότηση επενδύσεων σε υποδομές στην υγεία (όπως πχ. το Private Finance Initiative της δεκαετίας του 1990 στο ΗΒ) και στα πιο σύγχρονα Accountable Care Organisation (ACO) ή πλέον Integrated Care System (ήδη από το 2017 στο ΗΒ, ΗΠΑ και αλλού) που δίνουν έμφαση στο συνολικό αποτέλεσμα για τον ασθενή μέσω της βέλτιστης διαχείρισης του συστήματος και την μείωση των απωλειών (waste).

Μία Accountable Care Organisation συνήθως ενσωματώνει την παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και προνοιακής φύσεως (για τα Ελληνικά δεδομένα) κοινοτική φροντίδα (π.χ. φροντίδα στο σπίτι για τους ηλικιωμένους) σε μια μεγάλη γεωγραφική περιοχή και λειτουργεί με το σύστημα capitation, δηλαδή μια προκαθορισμένη συγκεκριμένη και σταθερή αμοιβή για κάθε καλυπτόμενο πρόσωπο με συγκεκριμένο προϋπολογισμό τον οποίο διαχειρίζεται ένας οργανισμός, ο οποίος πλέον ονομάζεται Integrated Care Provider.

Ένας πάροχος ή, συνηθέστερα, μια σύμπραξη παρόχων που μπορεί να είναι τόσο από τον Δημόσιο Τομέα όσο και από τον Ιδιωτικό, τοπικοί και υπερτοπικοί, θα συνεργαστούν για να καλύψουν τις ανάγκες ενός ορισμένου πληθυσμού με προϋπολογισμό που καθορίζεται εκ των προτέρων.

Είναι δύσκολο να αντιληφθούμε πως η λειτουργία ενός Accountable Care Organisation με την συνηθισμένη μορφή μπορεί να συνδυαστεί στο Ελληνικό σύστημα καθώς ήδη η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι σε συντριπτικό βαθμό (άνω του 95%) πλήρως ιδιωτικοποιημένη και αποκεντρωμένη, ενώ η δευτεροβάθμια είναι πλέον εξειδικευμένη.

Όμως, ένας συνδυασμός παραγόντων με την ανάθεση μέρους ή και όλης της διαχείρισης νοσοκομειακών μονάδων με δεσμεύσεις για επενδύσεις και επίτευξη στόχων μπορεί να λειτουργήσει ευεργετικά στο Ελληνικό σύστημα υγείας, βελτιώνοντας την αποδοτικότητά του, παρέχοντας επιπλέον υπηρεσίες και αυξάνοντας την ασφάλεια στην παροχή των υπηρεσιών υγείας με μικρότερο τελικό κόστος για το σύστημα (αφού θα περιοριστεί η σπατάλη).

Η λειτουργία μίας ενός Accountable Care Organisation βεβαίως θα ήταν ιδανική στη διαχείριση ειδικών κατηγορικών ασθενών (π.χ. διαβητικούς ή νεφροπαθείς) που απουσιάζει σήμερα βελτιώνοντας σημαντικά το επίπεδο διαβίωσής τους με μικρότερο κόστος για το σύστημα αφού ο Accountable Care Organisation εκ των πραγμάτων θα εστιάσει στην πρόληψη και βέλτιστη διαχείριση των προβλημάτων.

Με αυτό τον τρόπο θα μπορούσαμε επιτέλους να εισάγουμε και Value Based κριτήρια στην αμοιβή του φορέα έτσι ώστε το σύστημα υγείας να περάσει από την έμφαση στους ποσοτικούς δείκτες στην ποιότητα των υπηρεσιών υγείας προς όφελος του ασθενούς.

Σε κάθε αλλαγή θα υπάρξουν και προβλήματα (π.χ. η διασφάλιση των εργασιακών σχέσεων) αλλά, δεδομένης της σπατάλης του συστήματος όπως λειτουργεί σήμερα (που όλοι αντιλαμβανόμαστε ότι υπάρχει αλλά δεν τολμάμε να ξεστομίσουμε) υπάρχουν μεγάλα περιθώρια.

Show More

Σχετικά Άρθρα

Back to top button
Close