Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί σπάνιο καρκίνο με δυσμενή πρόγνωση εφόσον η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται <5%. Κατά τη διάγνωση το 80% των ασθενών έχουν μη εξαιρέσιμη νόσο με μέση επιβίωση 10-13 μήνες, και παρ όλους τους θεραπευτικούς χειρισμούς, το 40-50% των ασθενών υποτροπιάζουν (Jemal et al, 2009).
H συμβατική κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία (RT) με σύγχρονη χορήγηση χημειοθεραπείας με βάση την γεμσιταμπίνη αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία βάσει των αποτελέσματα της ECOG 4201 οπού ο συνδυασμός υπερείχε ως προς την συνολική επιβίωση (ASCO 2008.) Καθώς η συστηματική θεραπεία έχει εξελιχθεί, πρόσφατα δεδομένα (LAP-07 trial, ASCO 2013) αμφισβητούν τον ρόλο της κλασσικής RT στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος. Eπίσης, η χορηγουμένη δόση (50.4Gy) αποδεικνύεται ανεπαρκής για τους περισσότερους ανεγχείρητους όγκους του παγκρέατος.
Όπως φαίνεται δεν υπάρχει καθιερωμένη θεραπεία, αλλά υπάρχουν δύο επιλογές για τη θεραπεία της τοπικά προχωρημένης νόσου: αυτή είναι η χημειοθεραπεία με βάση την γεμσιταμπίνη και η ακτινοχημειοθεραπεία. Η εισαγωγική χημειοθεραπεία ακολουθούμενη από χημειοακτινοθεραπεία είναι μια πολλά υποσχόμενη στρατηγική για την επιλογή των ασθενών χωρίς πρώιμη μεταστατική / εξελισσόμενη νόσο.
Η ανάπτυξη της Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας Σώματος (Stereotactic Body Radiation Therapy – SBRT) δημιουργήθηκε από την ανάγκη αύξησης της δόσης με σκοπό την βελτίωση του τοπικού ελέγχου στην τοπικά προχωρημένη νόσο. Τα πλεονεκτήματα της SBRT έναντι της συμβατικής RT είναι η χρήση υψηλών δόσεων (>70Gy) με απότομη κλίση της δόσης ως προς τους φυσιολογικούς ιστούς με αποτέλεσμα την χαμηλότερη τοξικότητα αλλά και το βραχύτερο χρονικό διάστημα θεραπείας. Η τεχνική εξασφαλίζει παράλληλα υψηλή ποιότητα ζωής ενώ μπορεί να συνδυαστεί με ασφάλεια με άλλες θεραπευτικές μεθόδους.
Κυριότερα η ραδιοβιολογία της μεθόδου είναι πιο ευνοϊκή καθώς εκτός από τις βλάβες που προκαλεί στο DNA επιπρόσθετα προκαλεί αγγειακές βλάβες, με αποτέλεσμα τον καθυστερημένο έμμεσο κυτταρικό θάνατο (Song et al IJROBP 2014).
Η SBRT μπορεί να εφαρμοστεί στα πλαίσια της προεγχειρητικής θεραπείας σε οριακά εξαιρέσιμους όγκους, ως ριζική θεραπεία σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, ως δόση επαύξησης μετά τη χορήγηση κλασσικής RT, σε υποτροπή νόσου αλλά και ανακουφιστικά.
Τα αποτελέσματα πολλαπλών μονοκεντρικών μελετών δίνουν εξαιρετικό τοπικό έλεγχο , 80-100%, με μέση επιβίωση τους 14-18 μήνες στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος που αντιμετωπίζεται με SBRT. Πρόσφατα, με την εφαρμογή κλασματοποιημένης SBRT μειώθηκαν ακόμη περισσότερο τα ποσοστά της απώτερης γαστρεντερικής τοξικότητας (<10%) (Pollom et al. IJROBP 2014). Πολυκεντρικές μελέτες φάσης ΙΙ επίσης σημειώνουν υψηλά ποσοστά ελέγχου με τον συνδυασμό χημειοθεραπείας και SBRT, με χαμηλή απώτερη γαστρεντερική τοξικότητα, και υψηλότερη επιβίωση έναντι της μονοθεραπείας με χημειοθεραπεία (Herman et al. JCO 2008).
Συγκρίνοντας άμεσα με την θετική μελέτη της ECOG 4201 ως προς την υπεροχή της γεμσιταμπίνης-RT, η SBRT-γεμσιταμπίνη ήταν ανώτερη ως προς το διάστημα ελεύθερο νόσου, τη μέση επιβίωση και την τοξικότητα (Μοningi et al. ASO 2015).
H SBRT διαδραματίζει ρόλο στην οριακά εξαιρέσιμη νόσο καθώς έχει διερευνηθεί η εφαρμογή της στα πλαίσια της νεοεπικουρικής χημειοακτινοθεραπείας καθιστώντας >50% των ασθενών χειρουργήσιμους, με επίτευξη αρνητικών χειρουργικών ορίων σε >90% των περιπτώσεων (Mellon et al. IJROBP 2015). Αρκετές είναι οι αναδρομικές μελέτες που επιβεβαιώνουν το όφελος της νεοεπικουρικής SBRT συγκριτικά με την εισαγωγική χημειοθεραπεία με αποτέλεσμα την υψηλότερη μέση επιβίωση των ασθενών. Απαιτούνται βεβαίως προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες και έτσι αναμένονται τα αποτελέσματα της Proposed Alliance Borderline Trial που συγκρίνει την εισαγωγική χημειοθεραπεία έναντι της νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας με κλασσική RT και νεοεισαγωγικής με SBRT, όλα τα σκέλη ακολουθούμενα από επικουρική χημειοθεραπεία (NCT01821612).
Ο ρόλος της SBRT έχει διερευνηθεί όταν υπάρχει μετεγχειρητική ένδειξη για ακτινοθεραπεία και φαίνεται πως και σε αυτό το σημείο τα αποτελέσματα είναι ισάξια της κλασσικής ακτινοχημειοθεραπείας, με τα πλεονεκτήματα όμως της SBRT.
Τελος σημαντική θα είναι και η πρόσφορα της μοριακής ογκολογίας στην διασαφήνιση των γενετικών χαρακτηριστικών που θα οδηγούν στην επιλογή των ασθενών κατάλληλων για αυτές τις θεραπευτικές εφαρμογές.
Υπάρχουν διάφορες πλατφόρμες SBRT με αυτή της ρομποτικής SBRT με CyberKnife να εξασφαλίζει την υψηλότερη ακρίβεια και ασφάλεια. Η εμπειρία του κέντρου μας από τον 07.2008 επιβεβαιώνει τα βιβλιογραφικά δεδομένα καθώς έχουν υποβληθεί 30 ασθενείς σε ρομποτική SBRT, με μέση παρακολούθηση τους 18 μήνες, μέση επιβίωση 14.5 μήνες και τοξικότητα grade III<1%.
Η SBRT αποτελεί αποτελεσματική και πολλά υποσχόμενη τεχνική στην πολυπαραγοντική αντιμετώπιση των τοπικά προχωρημένων κακοηθειών του παγκρέατος. Η θεραπεία είναι εφικτή με χαμηλή τοξικότητα και με καλύτερη ποιότητα ζωής για τους ασθενείς.
Μαρία Ν. Πιπέρη, M.D., Ph.D
Κέντρο Ρομποτικής Ακτινοχειρουργικής/Eλικοειδούς Ακτινοθεραπείας
CyberKnife-ΤomoTherapy, Ιατρόπολις.