Ιατρικά πρωτόκολλα και κόστη δημόσια υγείας

Τα τελευταία έτη έχει γίνει πλέον αντιληπτό ότι για να είναι αποτελεσματικό ένα σύγχρονο δημόσιο σύστημα υγείας δεν αρκεί μόνον η στελέχωσή του με καλά εκπαιδευμένο προσωπικό. Πρέπει ταυτόχρονα να είναι και οικονομικά βιώσιμο. Με μία βιωσιμότητα θεμελιωμένη σε βασικά πρότυπα φροντίδας και αντιμετώπισης ασθενών αλλά και μέσα από τη χρήση μοντέλων αποδοτικότητας για τη διαχείριση οικονομικών πόρων.

Η συνεχής παρακολούθηση και διασφάλιση της οικονομικής βιωσιμότητας είναι απαραίτητη γιατί οι δαπάνες που καταναλώνονται στον ευρύτερο χώρο της υγείας και περίθαλψης ολοένα και αυξάνονται.

Ο λόγος είναι ευνόητος. Αφενός, η έκρηξη της τεχνολογίας τις τελευταίες δεκαετίες και οι τεράστιες επιστημονικές εξελίξεις ευνοούν την ανάπτυξη καινοτόμων θεραπειών, ακόμα και για παθήσεις που φάνταζαν παλαιότερα ανίατες.

Αφετέρου, η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης οδηγεί σε αύξηση της πιθανότητας και της συχνότητας έκθεσης ενός ατόμου σε πλειάδα ασθενειών και νοσημάτων φθοράς, καθιστώντας την ανάγκη για προγράμματα πρόληψης απαραίτητη και επιτακτική.

Είναι σαφές λοιπόν πως στο πλαίσιο παροχής υπηρεσιών υγείας, η πρόσβαση σε νεότερες και κατ’ επέκταση καινοτόμες θεραπείες, αλλά και στα προγράμματα προληπτικής ιατρικής, πρέπει να διαμορφώνεται με τον πιο ορθολογικό, αποτελεσματικό και ποιοτικό τρόπο.

Μάλιστα στα πλαίσια ενός κοινωνικού κράτους, η ποιότητα πρέπει να συμπεριλαμβάνει συχνά και εναλλακτικούς τρόπους για άρση ή έστω άμβλυνση οικονομικών και γεωγραφικών ανισοτήτων. Η συνολική συνθήκη αυτή μπορεί να επιτευχθεί μόνο μέσα από ένα σύστημα υγείας οικονομικά βιώσιμο.

Η βιωσιμότητα αυτή απαιτεί ταυτόχρονη στρατηγική διαχείριση του κόστους και της ποιότητας, ενσωματώνοντας νέα εργαλεία ελέγχου ροών εργασίας, μέτρηση αποτελεσμάτων παραγόμενου έργου, κλινικούς δείκτες ποιότητας και αποδοτικότητας, και τη συγκριτική αξιολόγηση μεταξύ ιδρυμάτων και κλινικών με επίκεντρο πάντα τη βέλτιστη φροντίδα των ασθενών.

Ο ψηφιακός μετασχηματισμός της διακυβέρνησης ιατρικής πληροφορίας του ΕΣΥ που μετά από μακροχρόνιο σχεδιασμό παίρνει πλέον σάρκα και οστά στη χώρα μας, επιτρέπει με μεγαλύτερη ευκολία τον σχεδιασμό και την εφαρμογή τέτοιων στρατηγικών, ενώ παράλληλα εισάγει δυνατότητες περιορισμού των γεωγραφικών ανισοτήτων και καλύτερη πρόσβαση των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας καθολικά.

Επιπρόσθετα διευκολύνει την συνεργασία μεταξύ διαφορετικών νοσηλευτικών ιδρυμάτων, μέσα από εποικοδομητική σύγκριση αλλά και ανταλλαγή δεδομένων σχετικά με βέλτιστες και αποδοτικές πρακτικές στις κλινικές διαδικασίες.

Μέσα από τέτοιες συνεργασίες, καθίσταται εφικτή η δημιουργία και η επέκταση κλινικών κατευθυντήριων γραμμών ή αλλιώς ιατρικά πρωτόκολλα. Τα πρωτόκολλα αυτά περιλαμβάνουν οδηγίες σχετικά με τις απαραίτητες ενέργειες ανά βαρύτητα ασθένειας, κάτι που συνεπάγεται ότι διευκολύνουν την ασφαλή διαλογή του αριθμού των ασθενών στους οποίους απαιτείται εξειδικευμένη φροντίδα και αυτό μπορεί να μειώσει την ανάγκη για εξειδικευμένο προσωπικό και εξοπλισμό στα πιο μικρά και απομακρυσμένα νοσοκομεία.

Το άμεσο και κύριο όφελος τους όμως είναι ότι μειώνουν τις επιστημονικές αποκλείσεις στη φροντίδα γενικότερα, μειώνουν τις περιττές παρεμβάσεις και κακές πρακτικές στο ιατρικό έργο (πχ υπερσυνταγογράφηση), ενώ παράλληλα αυξάνουν την αποτελεσματικότητα παροχής υπηρεσιών υγείας σε όρους ασφαλούς περίθαλψης.

Συγκεκριμένα, η εφαρμογή τους μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της ποιότητας νοσηλείας – σε όρους χαμηλής συχνότητας ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, θρομβώσεων, και άλλων επιπλοκών κατά τη νοσηλεία.

Το εύλογο ερώτημα βέβαια είναι αν η μείωση επιπλοκών κατά τη νοσηλεία ασθενών μέσα από την ορθή εφαρμογή πρωτοκόλλων πράγματι οδηγεί σε σημαντική μείωση του μέσου χρόνου νοσηλείας, και κατ’ επέκταση στη μείωση δαπανών περίθαλψης με οικονομική ελάφρυνση στο σύστημα υγείας. Ας εξετάσουμε λοιπόν πρώτα τη σημασία του χρόνου νοσηλείας και το πώς επηρεάζει την ποιότητα της έκβασης νοσηλείας.

Η ποιότητα νοσηλείας των ασθενών εξαρτάται σαφώς από τις τοπικές συνθήκες νοσηλείας ενός ιδρύματος, όπως την καθαριότητα του χώρου, την ευγένεια του προσωπικού, την εξυπηρέτηση, αλλά είναι πάντα άρρηκτα συνδεδεμένη με το συνολικό χρόνο μέσα στον οποίο διεκπεραιώνεται ένα περιστατικό, δηλαδή τον χρόνο νοσηλείας ανεξάρτητα από το ίδρυμα νοσηλείας.

Έχουν πραγματοποιηθεί πολλές μελέτες παγκοσμίως, για την αναζήτηση «χρυσής τομής» του ιδανικού χρόνου νοσηλείας (δηλαδή του χρόνου κατά τον οποίο μπορεί να ολοκληρωθεί η διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία), χωρίς όμως η παραμονή του αυτή να αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών και να επιβαρύνει υπερβολικά τον ίδιο αλλά και το σύστημα υγείας.

Είναι πλέον ευρύτερα γνωστό πως η παράταση του χρόνου νοσηλείας οδηγεί σε αυξημένη πιθανότητα περαιτέρω επιπλοκών σε ένα ασθενή, οι οποίες συχνά έχουν κακή έκβαση. Κύριο παράδειγμα είναι το φαινόμενο των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Κατά μέσο όρο εμφανίζονται σε συχνότητα 9% στην Ελλάδα, 6%στην Ευρώπη, ενώ στις ΜΕΘ κυμαίνεται συνήθως στο 55%.

Στους μεγαλύτερους ηλικίας ασθενείς, οι λοιμώξεις αυτές αποτελούν την κύρια αιτία επιδείνωσης και θανάτου τους κατά τη νοσηλεία τους, καθώς μία ήδη επιβαρυμένη κατάσταση σε μεγάλη ηλικία τους καθιστά ιδιαίτερα ευάλωτους.

Έχει παρατηρηθεί ότι ιδιαίτερα στις μετεγχειρητικές ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, ο χρόνος παραμονής μπορεί να παραταθεί έως και 32 ημέρες ενώ αυξάνεται σημαντικά η θνητότητα. Επιπρόσθετα, δημιουργείται η ανάγκη για χορήγηση πιο ισχυρών αντιβιοτικών, αυξάνοντας τις πιθανότητες επιπλοκών και παρατείνοντας ακόμη περισσότερο την νοσηλεία των ασθενών σε ένα φαύλο κύκλο.

Ένα άλλο παράδειγμα επιπλοκών νοσηλείας είναι αυτό των θρομβώσεων. Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός (η μειωμένη κινητικότητα που η παραμονή στο νοσοκομείο προκαλεί), μαζί με επαναλαμβανόμενους καθετηριασμούς και φλεβοκεντήσεις, σε συνδυασμό με τις οργανικές επιπτώσεις του νοσήματος για το οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής, οδηγούν σε μια ακόμα συχνή αιτία παράτασης της παραμονής και υποβάθμισης της νοσηλείας, που δεν είναι άλλη από τις θρομβώσεις.

Ο κίνδυνος θρόμβωσης στους νοσηλευόμενους ασθενείς είναι περίπου 100 φορές υψηλότερος, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Στις Ευρωπαϊκές χώρες, η εμφάνιση τους υπολογίζεται κατά μέσο όρο στο 3,65%-14,9% του συνόλου νοσηλευομένων αλλά αφορά έως και το 60 % των νοσηλευόμενων σε χειρουργικές κλινικές και το 40% σε παθολογικές.

Συνολικά αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες αύξησης ταλαιπωρίας και θνητότητας ασθενών. Ένας στους δέκα περίπου θανάτους ενδονοσοκομειακά οφείλεται σε θρόμβωση ενώ έρευνες παγκοσμίως έχουν τεκμηριώσει πως ένα πολύ μεγάλο ποσοστό αυτών μπορεί δυνητικά να αποτραπεί (έως και 70% ανά περίπτωση).

Πρόκειται για μία επιπλοκή που μελετήθηκε ιδιαιτέρως κατά τη διάρκεια της πανδημίας, καθώς η λοίμωξη COVID συνδέθηκε με αυξημένη συχνότητα θρόμβωσης. Γνωρίζουμε βέβαια ότι οι θρομβώσεις είναι αδύνατο να εξαλειφθούν παντελώς, καθώς πολλά νοσήματα έχουν εγγενή θρομβογόνο δράση, όπως ο καρκίνος, όπου ο κίνδυνος για θρόμβωση αυξάνεται κατά 4,5-6 φορές, όπως η σήψη αλλά και πολλές χειρουργικές παθήσεις.

Ωστόσο υπάρχουν τρόποι να μειώσουμε σημαντικά τον κίνδυνο με τον πιο αποδοτικό τρόπο να είναι η δημιουργία ιατρικών πρωτοκόλλων που ενσωματώνουν εγκαίρως αύξηση της χορηγούμενης θρομβοπροφύλαξης έως και 85%, οδηγώντας σε σημαντική μείωση επιπλοκής θρομβώσεων έως και 65% – 70%.

Στο πλαίσιο δικής μας εφαρμογής σε περιφερειακό ίδρυμα και ακολουθώντας παραδείγματα άλλων νοσοκομείων, θεσπίσαμε πρόσθετους εσωτερικούς κανονισμούς, πέραν των καθιερωμένων ιατρικών πρωτοκόλλων, προσαρμοσμένους στην εμπειρία και τα δεδομένα ενός μικρού περιφερειακού νοσοκομείου, όπως αυτό της Νάουσας Ημαθίας στη 3η ΥΠΕ.

Τα αποτελέσματα και οι παρατηρήσεις που προέκυψαν από τον υπολογισμό δεικτών και τη στατιστική τους ανάλυση κατόπιν εφαρμογής συγκεκριμένων πρωτοκόλλων έδειξαν να είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.

Συγκεκριμένα ο δείκτης ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων που κινούνταν κοντά στο 3% έως το 2020, παρουσίασε σταδιακή ελάττωση, το 2021 ήταν κατά μέσο όρο 1,4%, το 2022 1,3% ενώ κατά το πρώτο εξάμηνο του 2023 έφτασε πλέον κάτω της μονάδας και συγκεκριμένα στο 0,8%. Αντίστοιχα, θεαματική ήταν η μείωση και του δείκτη μικροβιακής αντοχής, από το 17,5% το 2020 στο 5,5% το πρώτο εξάμηνο του 2023.

Όλα αυτά καταδεικνύουν την καταλυτική επίδραση που είχαν τα πρωτόκολλα που θεσπίστηκαν για την αντιμετώπιση της πανδημίας, η επέκτασή τους και η απόκτηση καλύτερης νοοτροπίας από το προσωπικό, σχετικά με την πειθαρχία σε οδηγίες και αυτοαξιολόγηση.

Αναφορικά με τις θρομβώσεις, σημειώθηκε κι εδώ σημαντική βελτίωση, χάρη στην θέσπιση συγκεκριμένων οδηγιών. Συγκεκριμένα από το 0,65% που ήταν το 2020 κατά μέσο όρο, έφτασε το 2022 στο 0,19%.

Μάλιστα τα υψηλότερα ποσοστά θρομβώσεων κατά τη νοσηλεία είχαν παρατηρηθεί την χειρουργική κλινική (0,94% το 2020, ενώ στην ορθοπεδική ήταν 0,77% και στην παθολογική 0,76%), επιβεβαιώνοντας αφενός τον εκτιμούμενο θρομβωτικό κίνδυνο και αφετέρου την απαραίτητη προσοχή που χρειάζεται να δοθεί σε επαρκή αντιθρομβωτική κάλυψη ασθενών ειδικά σε αυτούς με υψηλή πιθανότητα αιμορραγικού κινδύνου.

Εκεί σημειώθηκε και η σημαντικότερη βελτίωση, φτάνοντας το ποσοστό των θρομβώσεων κατά τη νοσηλεία στο 0,2% το 2022 (στην ορθοπεδική αντίστοιχα μειώθηκε στο 0,24% και στην παθολογική κλινική στο 0,3%), αποδεικνύοντας την θετική συμβολή της γνώσης και ασφάλειας που παρέχουν τα πρωτόκολλα. (Πίνακας 2), (Διάγραμμα 1)

Όσον αφορά τη συνολική μείωση του χρόνου νοσηλείας των ασθενών, μετατοπίστηκε από τις 4 περίπου ημέρες που ήταν το 2020, σε μέσο όρο κάτω του 3 (2,69) το 2022, που θεωρείται και ιδανικός χρόνος νοσηλείας σε αρκετές κλινικές.

Βέβαια, παρόλο που η εφαρμογή πρωτοκόλλων προϋποθέτει την διενέργεια συγκεκριμένων εξετάσεων και την προφυλακτική χορήγηση φαρμάκων στο σύνολο των ασθενών, η αξιολόγηση και σύγκριση οικονομικών δεικτών καταδεικνύει το συνολικό οικονομικό όφελος της καθιέρωσής τους.

Ενδεικτικά αναφέρουμε τον σχεδόν υποδιπλασιασμό της φαρμακευτικής δαπάνης, σε σχέση με το προ 10ετίας κατά την περίοδο της πανδημίας, καθώς και τη σημαντική μείωση του συνολικού κόστους αντιδραστηρίων παρά την συχνή εφαρμογή αρκετών δαπανηρών εξετάσεων (όπως d-dimer, test covid) και τη χορήγηση συνδυασμού φαρμάκων στους ασθενείς με covid.

Μάλιστα, παρά την αύξηση της δαπάνης για υγειονομικό υλικό που η πανδημία επέβαλλε, το συνολικό κόστος νοσηλείας όχι μόνο δεν εκτοξεύθηκε αλλά σημείωσε και μείωση, αποδεικνύοντας ότι ακόμα και σε περιόδους κρίσης, οι κατευθυντήριες οδηγίες μπορούν να αποτελούν σημαντικό φρένο στην απροσδόκητη αύξηση κόστους περίθαλψης.

Αξίζει να σημειώσουμε πως πέραν της ανωτέρω εξοικονόμησης δαπανών από την εφαρμογή πρωτοκόλλων και της μείωσης χρόνου νοσηλείας, μπορεί να υπάρξει και ένα ακόμη έμμεσο όφελος. Η μειωμένη συχνότητα των ανωτέρω επιπλοκών μπορεί να συμβάλει θετικά στη μείωση έκβασης καταστάσεων αναπηρίας πολιτών, ένα φαινόμενο που όταν εξετασθεί αναλυτικά σε βάθος χρόνου και σε συνδυασμό με την εξέλιξη του δημογραφικού ζητήματος, ίσως μας προβληματίσει σημαντικά στο μέλλον.

Συμπερασματικά, και τα δικά μας δεδομένα συμφωνούν με τις έρευνες παγκοσμίως που αναδεικνύουν την εφαρμογή ιατρικών πρωτοκόλλων ως αποτελεσματικό μέσο επιτυχίας ποιοτικών και οικονομικών οφελών στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Βέβαια, είναι προφανές πως η αποτελεσματική τους εφαρμογή μπορεί να είναι εφικτή μόνον με καθολική και πειθαρχημένη αφομοίωση από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό όχι μόνον σε ένα, αλλά σύνολο ιδρυμάτων. Για το λόγο αυτό τα πρωτόκολλα πρέπει να διέπονται από τα κάτωθι χαρακτηριστικά:

1. Εύκολη επικοινωνία, εκπαίδευση και αφομοίωση της κλινικής πληροφορίας μεταξύ των υγειονομικών, ώστε να είναι εφικτή η καθολική και ακριβής εφαρμογή τους.

2. Κατάλληλοι δείκτες ποιότητας και αξιολόγησής τους, ώστε αφενός να κρίνεται αντικειμενικά η αποτελεσματικότητά τους και αφετέρου να ελαχιστοποιείται η σπατάλη των διαθέσιμων πόρων, να διευκολύνονται έγκαιρες παρεμβάσεις και να αποφεύγονται αναποτελεσματικές πρακτικές.

3. Παρακολούθηση αυτών των δεικτών και ανάλυσή τους ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Συγκεκριμένα, για να διασφαλίζονται έγκαιρες και έγκυρες αναθεωρήσεις στο καλύτερο βαθμό, θα πρέπει ιδανικά να εξετάζονται σε επίπεδο περιφέρειας και κόμβων, όχι σε μεμονωμένα νοσοκομεία.

4. Συνεργασία ιατρικών και διοικητικών υπηρεσιών ώστε βάσει των πρωτοκόλλων να μπορεί να υπάρξει αποτελεσματικός σχεδιασμός και προγραμματισμός.

Σε κάθε περίπτωση η επένδυση ενός νοσοκομείου στην εφαρμογή ιατρικών πρωτοκόλλων, αποδεικνύεται θετικώς ανταποδοτική, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική ελάττωση επιπλοκών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών, μείωση του χρόνου νοσηλείας και βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.

Επιπρόσθετα δίνει την δυνατότητα ελέγχου της δαπάνης και περιορισμού της άσκοπης σπατάλης, εξοικονόμησης πόρων, δυνητικά ακόμα και δημιουργίας πλεονάσματος. Το πλεόνασμα αυτό με τη σειρά του μπορεί να αξιοποιηθεί σε νέα προγράμματα πρόληψης, αποκατάστασης αλλά και ανακούφισης ασθενών τελικού σταδίου.

Τα δεδομένα που παρουσιάζουμε εδώ αποτελούν ένδειξη. Χρειάζεται συνεχής αξιολόγηση πολλών δεικτών σε μεγαλύτερα δεδομένα για να προωθούμε βελτιωμένα μοντέλα παροχής υπηρεσιών υγείας βάση πραγματικών δεδομένων που εξάγονται από τη καθημερινότητα μας (data-driven healthcare policy decisions).

Όμως με την οριζόντια (γεωγραφικά) και κάθετη (σε επίπεδο κλινικών) εφαρμογή και συνεχή αναπροσαρμογή ιατρικών/θεραπευτικών πρωτοκόλλων, σε συντεταγμένο συνδυασμό με ψηφιακές καινοτομίες για την συνολικά καλύτερη αξιοποίηση και ανάλυση της κλινικής πληροφορίας, μπορούμε να οδεύσουμε στο μέλλον σε ένα πιο αποτελεσματικό και ανθεκτικό σύστημα υγείας, και σε όρους ποιότητας αλλά και σε όρους δαπανών (value-based patient recorded outcome measurements).